自費価格一覧表
◆保険外負担に関する事項
以下の項目についてその使用量、利用回数に応じた実費のご負担をお願いしています。
※金額は消費税を含む額を記載しています。
文書料
| 項目 | 単位 | 金額(円) |
| 簡単な証明書（病名記載が不要な書類等） | １通 | 1,000 |
| 一般診断書、健康診断書等 | １通 | 3,000 |
| 生命保険診断書、生命保険証明書等 | １通 | 6,000 |
| 身体障碍者診断書、特定疾患診断書等 | １通 | 12,000 |
| ※手書き加入加算（要望時） | １通 | 1,000 |
| ※迅速対応加算（要望時） | １通 | 2,500 |
予防接種
| 項目 | 単位 | 金額(円) |
| 破傷風ワクチン トキソイド | １回 | 4,500 |
| 破傷風ワクチン テタノブリン（血漿分画製剤） | １回 | 7,000 |
| B型肝炎ワクチン ヘプタバックス | １回 | 7,000 |
| B型肝炎ワクチン ビームゲン（10歳以上） | １回 | 7,000 |
| B型肝炎ワクチン ビームゲン（10歳未満） | １回 | 7,000 |
| （DT)2種混合トキソイドワクチン（ジフテリア・破傷風） | １回 | 8,000 |
| 日本脳炎ワクチン | １回 | 8,000 |
| 肺炎球菌ワクチン ニューモバックス（23価） | １回 | 8,800 |
| おたふくかぜワクチン | １回 | 9,600 |
| 水痘ワクチン（帯状疱疹予防ワクチン） | １回 | 9,400 |
| Hibワクチン | １回 | 9,500 |
| （MR)麻しん風しん混合ワクチン | １回 | 11,000 |
| 小児用肺炎球菌ワクチン プレベナー（20価） | １回 | 12,000 |
| BCGワクチン | １回 | 13,000 |
| ４種混合ワクチン（百日咳・ジフテリア・破傷風・ポリオ） | １回 | 14,500 |
| ロタウイルスワクチン（ロタリックス内用液） | １回 | 17,000 |
| 子宮頸がんワクチン ガーダシル（4価） | １回 | 20,000 |
| 子宮頸がんワクチン シルガード（9価） | １回 | 30,000 |
| 肺炎球菌ワクチン バクニュバンス（15価） | １回 | 12,000 |
| 帯状疱疹ワクチン シングリックス | １回 | 21,000 |
| RSウイルスワクチン アレックスビー | １回 | 16,000 |
| ５種混合ワクチン ゴービック | １回 | 20,000 |
その他
| 項目 | 単位 | 金額(円) |
| カルテ等コピー代（A4） | １枚 | 10 |
| 診察券再発行料 | １枚 | 200 |
| 画像複写（CD=R) | １枚 | 1,500 |
| （ED)勃起機能不全薬 バイアグラ５０mg | １錠 | 1,500 |
| （ED)勃起機能不全薬 シアリス錠１０mg | １錠 | 1,700 |
| ビタミンカクテル注射（生食100ml1瓶+ビタメジン１V） | １回 | 2,000 |
| 血液型検査（ABO式・Rh式） | １回 | 2,000 |
| プラセンタ注射（ラエンネック２ｍL ２A) | １回 | 2,600 |
| セカンドオピニオン（３０分以内） | １件 | 6,000 |
| セカンドオピニオン（３０分超３０分毎） | １件 | 6,000 |
| 保険会社等医師面談料（３０分以内） | １件 | 7,000 |
| 保険会社等医師面談料（３０分超３０分毎） | １件 | 7,000 |
| （AGA)男性型脱毛症治療薬 ザガーロ0.5ｍｇ | 30回分 | 11,000 |
健康診断（診断書記含む）・・・受付にお問い合わせください。